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4點實踐建議,做好醫保定點醫療機構內部精細化管理

作者: admin

225日,中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》指出,要始終把維護基金安全作為首要任務,改革完善醫?;鸨O管體制,加強醫療保障公共服務機構內控機制建設。國家醫保局局長胡靜林同志在2020年全國醫療保障工作會議上指出,要在2019年打擊欺詐騙保專項治理的基礎上,繼續深入開展以定點醫藥機構自查自糾為核心的專項治理工作。這些要求,都為我們明確了今后一段時間打擊欺詐騙保維護基金安全的奮斗目標和努力方向。

筆者曾在醫療機構從事臨床工作多年,擔任過三級醫院醫??瓶崎L,也在衛生行政部門分管過基層衛生和藥政管理等工作,深知加強定點醫療機構內部醫保管理,嚴格履行醫保協議的重要性。本文將結合目前基金監管的特點和工作實際,淺談加強定點醫療機構內部醫保管理的內控機制建設。

一、當前定點醫療機構內部醫保管理的現狀

以信陽市為例,信陽市二級及以上定點醫療機構共57家,其中公立定點醫療機構53家,民營定點醫療機構4家。通過調研,當前信陽市二級及以上定點醫療機構都成立了專門的醫保管理部門或配備了專(兼)職的醫保管理人員,定點醫院對醫保的重視程度逐步提高,但醫院醫保管理工作在不同性質和不同等級的醫院間存在發展不平衡等問題。通過調研發現,在定點醫療機構內部醫保管理上主要存在以下問題:

1.人才隊伍建設問題突出。當前定點醫療機構醫保管理在人才隊伍建設方面,不管是在數量和質量上,還是在結構和人員配置上都存在不科學、不規范、不專業等問題,突出表現在以下幾個方面:一是醫保管理人員數量不足。通過調研發現,目前我市定點醫院醫保管理部門人數3-10人不等,但專職管理人員的占比很少,不能滿足日常工作需要;二是醫保管理人員年齡結構不合理。大多數定點醫院醫保管理人員年齡結構偏大,還有部分是從退休護理人員中返聘的,人員隊伍老化現象普遍;三是專業配置不夠優化。調研發現,全市定點醫院醫保管理人員以本、??茷橹?,專業背景以護理、財務為主,且職稱普遍較低,醫保管理、計算機、臨床、法律等專業背景人員匱乏,難以適應當前院內醫保管理發展需要。

2.職能定位不明確。當前很多定點醫療機構醫保管理部門存在功能定位不明確,院方重視程度不夠的問題。由于我國公立醫院缺乏獨立法人地位,管辦不分的管理體制依然存在,醫院在人事、財務等方面沒有足夠獨立性,醫院管理架構不完善,導致醫保管理部門的職能定位不夠明確,與醫院內部其他科室的關系沒有理順,醫院醫保管理與醫療服務管理之間的關系沒有厘清,監督管理職能沒有得到充分授權和保障。此外,有些定點醫療機構對院內醫保管理部門的重視程度不夠,對其職能定位還停留在傳統思維層面,沒有將醫院醫保管理放在與其他工作同等重要的位置,導致醫保管理被忽視。

3.職業發展前景不明朗。目前很多醫院沒有為醫保管理人員提供合適的績效考核標準、職稱晉升途徑和職業發展路徑,導致很多管理人員不愿從事醫保管理工作,這顯然與全民醫保改革發展的新形勢不相適應。

二、加強定點醫療機構內部醫保管理的重要性

截至2019年底,全國基本醫保參保人數13.5億人,參保覆蓋面穩定在95%以上?;踞t?;鹗杖?/span>2.33萬億元,支出1.99萬億元(數據來源:2019年醫療保障事業發展統計快報)。2018年,職工醫保政策范圍內住院費用基金支付81.6%,實際住院費用基金支付71.8%;居民醫保政策范圍內住院費用基金支付65.6%;實際住院費用基金支付56.1%,按醫療機構等級分,政策范圍內住院費用基金支付分別為:三級59.3%、二級69.1%、一級及以下76.2%(數據來源:2018年醫療保障事業發展統計快報)。從以上數據不難看出醫保對定點醫療機構的重要性。

定點醫療機構內部醫保管理是指在醫保定點醫院內部建立的、與醫保政策相對應的一套機構、機制與管理辦法。定點醫療機構內部醫保管理部門是連接定點醫院、醫務人員、醫保經辦機構關系的紐帶和潤滑劑,是定點醫療機構醫保管理的主要力量,更是醫院醫保監管的神經末梢。醫保行政管理部門要充分發揮定點醫療機構內部醫保部門的優勢和積極性,激發其內生動力,充分借助醫院自身力量加強醫保監督管理。

三、加強定點醫療機構內部醫保精細化管理的建議

要實現定點醫療機構內部醫保精細化管理,使醫保管理實現規范化、制度化,就必須建立健全院內醫保內控機制,按制度管理,按制度辦事。

1.加強組織建設

1)完善組織架構

組織架構建設是加強定點醫療機構內部醫保組織建設的基礎和前提。2013年中國醫院協會醫院醫療保險管理專業委員會組織制定的《全國醫院醫療保險服務規范》中要求:定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系,成立由院領導負責的醫療保險管理委員會,形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡;應設立與醫療保險管理任務相適應的,與本單位醫政、經管等部門相平行,甚至擁有較高行政管理權限的獨立醫療保險管理部門。以信陽市為例,通過調研,全市100張床位以上的定點醫療機構,都成立了醫??频葘iT的醫保管理部門,并由醫院班子成員分管醫保工作。醫保管理部門在醫院各科室中的地位逐步提高,均成為與醫政科平級的醫療機構一級管理科室,管理參與度日益加強。

2)加強隊伍建設

醫院醫保管理人員是醫保政策落地的宣傳者和具體執行者。因此,醫保管理人員的隊伍建設事關定點醫療機構內部醫保管理的效果和質量。一是定點醫療機構應加強院內醫保管理人員的配置,優化內部人員結構,引進多學科、多專業的復合型人才,提升院內醫保管理人員的素質和水平;二是建議教育部、人社部、國家衛健委、國家醫保局等部門加強宏觀政策引導,在高校專業設置上,將醫療保險、醫保精算等相關專業納入高等教育體系和國家職稱晉升體系,形成制度化、規范化、科學化的人才長效培養體系;三是鼓勵定點醫院通過人才引進、購買專業化的第三方醫保管理服務、加強人員選拔和培訓等方式,打造一支綜合素質過硬,專業水平較高的新型院內醫保管理隊伍,有效彌補目前各級醫保部門監管人員不足問題。

2.完善制度建設

1)建立培訓制度

醫保行政管理部門或者醫保經辦機構要定期、不定期對統籌區域內定點醫療機構醫保管理人員通過醫保政策培訓及以會代訓等形式加強管理。定點醫療機構內部醫保管理部門應該對全院全員進行定期、不定期的醫保政策、管理培訓,培訓不僅要針對科室主任、護士長、醫保管理人員、收費人員、新進醫護人員等,也應包括醫院領導層;培訓內容不僅要包括醫保政策宣傳、醫??刭M、院內醫保管理,還應涉及醫保法律法規講解、提升醫療服務與質量、醫療費用管理與結算、支付方式改革、臨床路徑執行、招標采購等知識,全面提升醫護人員的管理能力和綜合素質。同時,培訓應與考核掛鉤,確保培訓效果。

2)加強醫保宣傳

一方面,醫院可以通過官網、微信公眾號、院內電子屏幕、宣傳欄、制作宣傳頁和醫保政策手冊等形式向參保人員宣傳最新醫保政策,讓參保人員知曉政策變化情況,方便就醫。另一方面,醫院可以通過定期發行內部期刊如《管理月報》、《醫保通訊》等形式,向醫院職工宣傳醫保政策,通報醫保違規行為。

3)建立考核制度

一是定點醫療機構內部應建立醫保質控考核制度,細化評分細則,每月、每季度及年終分別對各科室及醫務人員就醫保政策、規范醫療服務行為、收費標準、用藥情況、診療情況等進行考核,并將考核結果進行公示。二是應制定獎懲辦法,建立獎懲制度,將考核結果與科室、個人績效工資、年度考核、勞動聘用、職稱晉升、干部選拔等掛鉤,并實行末位淘汰制度,對于違規行為較多及考核排名靠后的醫師,可通過暫停醫保處方權等方式進行懲戒。三是衛健部門特別是定點醫療機構應配合醫療保障行政部門建立醫保醫師制度,把定點醫療機構有處方權的醫師納入醫保協議醫師管理,細化考核指標,并定期匯總上報結果,以約束醫保協議醫師的行為,督促其嚴格執行醫保相關政策規定,履行服務協議內容,規范醫療服務行為。

4)建立部門聯動制度

定點醫療機構內部醫保管理不僅是醫保管理部門的責任,也是全院各科室的共同責任。一方面,定點醫療機構內部應建立多部門聯動制度,成立領導小組,定期或不定期組織醫院醫務部、藥學部、護理部、物價辦等相關部門聯合查房,發現問題現場辦公,現場整改,或通過參加科室晨會等形式集中反饋解決查房中的問題。另一方面,醫保經辦機構要定期召開定點醫療機構醫保管理人員會議,互相交流存在的問題。

3.完善體制機制建設

1)完善監督檢查機制

習近平總書記強調,勿使醫?;鸪蔀樾碌摹疤粕狻?,任由騙取,要加強監管。國家醫保局成立以來,始終將打擊欺詐騙保維護基金安全作為首要任務,狠抓落實不放松。今年打擊欺詐騙保工作中很重要的一部分就是以定點醫藥機構自查自糾為核心的專項治理工作。筆者認為,這項工作應該成為常態。一方面,定點醫療機構應建立監督檢查常態化機制,堅持問題導向,建立問題清單,聚焦突出問題,敢于刀刃向內,自查自糾,舉一反三,及時發現問題,主動落實整改。另一方面,建立社會監督機制,暢通社會監督途徑,鼓勵廣大參保人員、媒體等社會各界參與到監督中來,實現醫院發展的良性循環。

2)建立運行分析預警機制

各級定點醫療機構應建立醫?;疬\行分析機制和預警機制,細化并加強醫?;鸸芾?。應加強DRG或醫??傤~預付等支付方式的核心指標管理,定期召開醫保運行分析會,對醫院各科室年度醫保運行和核心指標情況進行運行分析,通報存在的問題,確定整改方向,細化整改措施,實現有效管理。同時,根據醫保支付標準和規則,對異常指標和數據進行預警,并與各科室負責人溝通交流,找出原因,尋找解決方案,降低異常指標頻次,確?;鹪诤侠韰^間運行。

3)完善信息化建設機制

國家醫保局成立以來,大力推進醫保信息化建設,醫保信息化建設全面提速。2019年國家醫保局在全國選取32個醫保智能監控國家示范點,旨在通過“以點帶面”的形式,在全國普遍開展醫保智能監控建設。在這個大背景下,定點醫療機構在全方位適應醫保信息化建設的過程中,一方面必須要提高醫保管理的信息化水平,加強醫保系統網絡監管,開發多功能操作平臺和醫保智能化監管系統等,提高醫保管理和基金使用的精細化水平。另一方面要配合打通醫保智能監控系統院端“最后一公里”,使醫院HIS系統與醫保管理系統互聯互通,把醫保知識庫、規則庫深入醫院HIS系統,實現醫保全流程全覆蓋的立體監管體系。

4.強化服務

定點醫療機構應強化“以患者為中心”的理念,牢記為參保人員服務的宗旨,不斷優化醫保就醫、結算流程,為參保人員提供便捷的醫保服務。建議在醫院咨詢臺、收費處等場所增設“醫保咨詢窗口”、“貧困人員綠色通道”、“轉診轉院窗口”等,實現住院患者“一窗通辦”的一站式服務,一站式結算,不斷提升便民服務水平。

今年1月份,國家醫保局發布了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》,這將對規范醫療機構醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,優化參保人員醫療服務水平提供法律依據。在全國持續推進打擊欺詐騙保的大背景下,定點醫療機構通過不斷加強自身內部管理,一定能進一步規范定點醫療機構醫療行為,維護基金安全,為廣大參保人員營造良好的就醫環境。


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