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醫保目錄準入+支付標準+招采,新三位一體模式橫空出世!

作者: admin

國家醫保局在積累了帶量采購、新版醫保目錄調整的經驗后,終于放出大招,一次性解決新增目錄藥品的準入、醫保支付標準和招采問題。但存量藥品的支付標準還有待于進一步實踐中找到機會。

今天,國家醫療保障局《基本醫療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》在朋友圈刷屏。(征求意見稿原文請點擊文末“閱讀原文”查看鏈接)

這一文件的出臺是基于1999年《關于印發城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發【1999】15號)的一次重大制度邁進,是對于2017年與2019年兩輪醫保藥品目錄更新實踐與2017、2018、2019年三輪醫保藥品談判準入實踐的經驗總結,也標志著我國的醫保體系在管理體系上逐步與國際接軌。

老辦法,我們基于這份文件來敲黑板劃重點,理解一下背后的邏輯以及未來的趨勢:

從動態調整機制的明確,看未來新產品的市場機會

文件明確規定國家醫療保障行政部門建立完善的動態調整機制,原則上每年調整1次。從2017年到2019年的實踐層面看,醫保談判藥品的準入是按1年1次的周期在推進。

文件明確提出每年1次的動態調整周期,是從制度的層面上對現有操作的肯定與做實。在藥品審評審批的節奏加速,新藥醫保報銷評審的節奏同步加速的大背景下,如何在新藥上市后到國家醫保談判前積累足夠有說服力的臨床證據,爭取更好地抓住1年1次的醫保動態調整窗口,是擺在研發型藥企面前的機遇與挑戰。

從同步確定支付標準,看新產品納入醫保目錄的方式

文件明確提出建立醫保藥品目錄準入與醫保藥品支付標準銜接機制,原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

這意味著醫保對目錄中增量,將從源頭上通過明確藥品支付標準來確?;鹞磥淼闹Ц赌芰?。高值藥品不經過價格談判直接納入醫保目錄成為歷史。

那么醫保目錄中的存量藥品如何處理呢?從目前的實踐來看,將會是國家層面集中帶量采購和省市層面集中帶量采購雙管齊下,存在多個過一致性評價仿制品的藥品與采購金額大的藥品將會在國家或地方層面被納入集中帶量采購范圍,通過集采的方式實現采購價格與醫保支付標準的降低。

從《藥品目錄》使用的規定,看未來醫保與招采及醫療機構藥品配備的制度銜接

協議期內談判藥品原則上按照支付標準直接掛網采購。協議期內,談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標準的情況下,直接掛網采購。

這明確了國家醫保準入談判形成的既是藥品支付標準也是藥品省級掛網價格。談判協議期內同一通用名的仿制藥上市即可按不高于談判藥品的支付標準報銷。

在滿足臨床需要的前提下,醫保定點醫療機構需優先配備和使用《藥品目錄》內藥品,醫療機構根據《藥品目錄》調整結果對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。這意味著醫保藥品目錄的調整可以成為定點醫療機構用藥目錄調整的依據。

從談判續約規則的明確,看談判準入產品的未來走向

原則上談判藥品協議有效期為2年,所有的談判藥品原則上只續約一次,續約期2年。續約期內允許醫療結構對談判藥品進行議價,續約期滿后納入《藥品目錄》的,醫保部門按照支付標準有關規定調整支付標準。

這意味著談判藥品從初次談判成功納入醫保目錄后,價格與支付標準的下降是一個持續漸進的過程。

初次談判降價(2019年談判產品平均價格降幅60.7%,最高價格降幅超過85%)——續約談判繼續降價(2019年平均降幅26.4%,續約談判失敗不予報銷)——續約期內允許醫療機構議價——續約期滿后按照支付標準有關規定調整支付標準(支付標準的制定和調整規則另行制定)。

從不納入目錄的范圍與調出目錄的條件,看未來醫保不予支付的情況

OTC藥品在是否應該納入醫保報銷范圍,多年來在業界就存在爭議。本次文件明確乙類OTC藥品不納入目錄范圍,給這個多年來一直備受爭議的話題畫上了句號。

此外,在直接調出目錄的條件中明確規定“綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟學等因素,經評估認為風險大于收益的藥品”,意味著藥品獲取醫保身份不是一勞永逸的事情,是否能夠在生命周期中保持這一身份,始終有賴于與同一治療領域其他藥品相比較的療效、安全性與經濟性評估。

從醫保目錄的管理方式,看未來目錄管理方式的變化

本次文件明確醫保藥品目錄”按通用名管理”,不同于此前規定“藥品名稱采用通用名,并表明劑型”。這意味著國家醫保藥品目錄未來將是一個藥品通用名目錄。


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